JAMER
Journal of Anatolian Medical Research


OLGU SUNUMLARI İÇİN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU

Olguda tanımlanan hastanın adı soyadı: ………………………………………………………..
Olgu sunumunun başlığı: ……………………………………………………….……............…
………………………………………………………………………………...…………………
İletişim kurulacak yazar, adı soyadı:…………………………………………………………….


Ben ..……………………………………………………………………..... isimli birey olarak,
kendime (veya …………………………………………………………………isimli yakınıma)
ait bilgilerin bilimsel dergide yayınlanmasına onay/izin veriyorum.
Aşağıdakiler konusunda bilgilendirildim ve okuduğumu anladım:
1. Bu bilgiler bana (ve yakınıma) ait isim açıklanmadan yayınlanacaktır.
2. Bu bilgiler elektronik bir dergide yayınlanabilir veya web sitesinde yer alabilir.
3. Onam/izin durumumu makale yayınlanmadan önce geri çekebilirim, fakat makale yayınlandıktan sonra geri çekemem.


İmza: ………………………………….

Tarih: ………………………………….

Hasta (veya yakını) adı soyadı:………………………………………………………….



Onamı alan hekimin adı soyadı ve imza: …..……………………..............................................